经自然腔道内镜外科(Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery,NOTES),其理念为通过身体自然存在的腔道置入操作器械完成手术治疗,避免皮肤切口,从而达到微创和美容的效果。经口腔前庭入路腔镜下甲状腺手术(ETOVA)是NOTES在甲状腺切除和/或颈淋巴结清扫术中应用的具体表现之一,它具有体表无可见切口瘢痕、微创、美容和肿瘤根治的特点。该术式的手术层面和空间分离创面较其他腔镜手术的入路短而小。经口腔前庭甲状腺手术顺应人体的自然解剖层次,体现了经自然腔道内镜外科手术的新理念,在充分保证肿瘤治疗效果的前提下,兼顾美容效果的同时又减小创伤,患者的近期和长期生活质量得到明显提高。ETOVA手术方法患者手术体位与传统开放手术基本一致,全身麻醉后在口腔前庭部位(下牙龈与下唇之间)粘膜上切3个小口(5mm,10mm,5mm),中间切口放入腔镜获取高清、放大的术腔视野,两侧小口放入操作器械进行手术,沿下颌及颏下皮肤下的疏松间隙分离,建立直达颈前部的腔隙,随后分离、显露、切除甲状腺和/或颈部淋巴结。甲状腺切除以及淋巴结清扫范围根据目前国际和国内甲状腺疾病诊疗指南进行,与传统开放甲状腺切除手术类似,手术范围相同,只是走的路线不同,将手术切口移到了不会留疤的口腔粘膜。ETOVA优点1.治疗效果与开放手术无差别:ETOVA可以同时完成甲状腺切除、中央区淋巴结清扫,部分侧颈淋巴结转移患者可通过该途径得到完美治疗,手术的根治性毋庸置疑。2.美容效果更趋完美:相对于其他腔镜甲状腺手术,其手术径路短,创伤小,切口完全隐蔽,体表无疤痕,美容效果极好,且不影响口腔功能,尤其满足了多数年轻患者极高美容及根治甲状腺良恶性肿瘤的双重要求。该术式将大大提高患者的心理满意度,愉快地回归社会,社交、晋升无扰。ETOVA手术适应证及禁忌证:任何手术的适应证与禁忌证都不是绝对的。如同其他腔镜外科手术一样,其适应证范围也随着手术者技术水平的提高和手术器械的改进而不断拓展,但必须坚持“治病第一,美容第二”的原则。手术适应证:①甲状腺腺瘤②甲状腺囊肿③结节型甲状腺肿(单发或多发,直径<5cm)④孤立性的毒性甲状腺结节⑤低度恶性甲状腺癌(低危分化型甲状腺癌)⑥患者有强烈的美容要求(如年轻女性、演员、媒体人员等特殊职业者)⑦瘢痕体质患者尤其适合绝对或相对禁忌证①既往有颈部手术史②巨大的甲状腺肿块(直径>5cm)③恶性肿瘤发展快,有广泛淋巴结转移或淋巴结结外侵犯者④肿瘤侵犯周围重要组织器官ETOVA缺点术腔感染:ETOVA将甲状腺手术切口由原来的I类切口变成了II类切口,其感染机会相对增多,预防性使用抗生素和颈部术腔放置引流管有助于防止术后出现术腔积液及感染。通过上述措施的实施,其感染率基本相当于传统开放甲状腺手术可能出现的风险。本文系华辉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
利用腔镜技术,甲状腺外科医师可为甲状腺乳头状癌患者成功实施改良Miccoli术式甲状腺切除及颈淋巴结清扫术,患者术后美容效果及治疗彻底性均获得高度肯定。近年来,甲状腺癌发病率不断增高,不少甲状腺癌患者
目前主流观点认为甲状腺癌是一种恶性肿瘤,我们需要警惕并重视它。在过去的30余年里,无论是中国,还是欧美国家,甲状腺癌的发病率翻了不止一番,数据显示发病率可达到每年每10万人中12.9例。甲状腺癌患病率因地理地域不同而有所差异,在世界范围内,芬兰患病率最高,其微小甲状腺乳头状癌的患病率高达36%,而沿海地区居民患病率高于内地居民的患病率。如果患者不幸患上甲状腺癌,患者及其家属需要重视甲状腺癌治疗方案的合理选择。根据患者年龄、性别、病理类型、病变范围、转移情况等因素的不同(尤其是病理类型最为关键),恰当的甲状腺癌治疗方案可能有所不同。甲状腺癌一般分为分化型甲状腺癌(包括甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌)、髓样癌和未分化型甲状腺癌;还有一些少见的恶性肿瘤,如甲状腺淋巴瘤、甲状腺转移癌及甲状腺鳞癌等。甲状腺癌病理类型不同,其生物学行为(局部侵犯、复发、颈部和或远处转移的能力等)不一样,患者的生存时间、生存质量就不一样。即使病理类型一致,患者预后也不完全一致。部分甲状腺癌可能侵犯甲状腺周围组织(颈部肌肉、气管、食管、喉、颈部大血管等),也可能出现颈部淋巴结转移(颈部中央区淋巴结及侧颈部淋巴结)和或全身远处转移。上述因素将导致甲状腺癌局部复发、局部转移或远处转移的几率相对增加,从而增加了治疗的难度,甚至多次反复治疗或姑息治疗,最终影响病友的生存时间、生存质量。已有资料表明甲状腺乳头状癌的生物学行为相对良好,患者的预后最好,然而,少数也可间变为恶性程度极高的未分化癌,未分化癌的预后最差,病人治愈的希望渺茫,髓样癌患者的预后也相对较差。从上述知识中,我们更能明白甲状腺癌将会影响病友的生存时间(生命),需要患者充分重视它。然而,患者不能过分担心甲状腺癌。目前调查显示:甲状腺癌仅占总癌症死亡率的0.5%,过去30余年来甲状腺癌发病率明显增加,但其死亡率基本稳定(每年每10万人中0.5例)。可能的原因:甲状腺癌90%以上都是分化型甲状腺癌,其治疗预后较好。因此,绝大多数甲状腺癌的恶性程度均较低,生长缓慢,甚至病人可带瘤生存数年而无任何症状。分化型甲状腺癌患者的10年总体生存率可达90%,低危组患者的20年生存率也可达90%,高危组患者的20年生存率相对较低。即使有身体其他部位的转移,分化型甲状腺癌经过规范化治疗,其远期生存率也相对较高。即使不幸罹患甲状腺癌,患者也需要保持平常心态,积极与专科医生沟通,选择规范化、个体化的治疗方案。手术治疗是除未分化癌以外各种类型甲状腺癌的基本治疗方法,术后可能进行碘131治疗,具体手术方式需要根据患者年龄、性别、病理类型、病变范围、转移情况及手术者技术能力等方面来决定。初次治疗方案的选择对治愈疾病有较大决定作用。另外,如甲状腺癌治疗后复发,病人切忌悲观,正确及时的二次治疗,仍有很好的疗效。
甲状腺疾病种类较多,其治疗方案有所差异。医生和患者都十分关注甲状腺疾病的外科手术指征问题,现将其分类叙述。一、甲状腺结节的手术适应证(1)绝大部分恶性甲状腺结节是手术适应证。少数恶性肿瘤转移至甲状腺者需要慎重考虑是否手术及手术疗效,部分原发于甲状腺的特殊类型恶性肿瘤患者需要经多学科讨论以决定治疗方案。外科医生最好与其他学科医生进行多学科会诊以决定最佳综合治疗方案。(2)良性甲状腺结节一般可考虑观察随诊,如结节较大并且有局部压迫症状(气管、食管压迫症状)者需要手术治疗。(3)超声检查提示实性甲状腺结节,经反复检查或活检,细胞学未能诊断者应考虑手术治疗。(4)甲状腺结节进行性生长,临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。(5)甲状腺细针穿刺细胞学结果为滤泡性肿瘤,且不存在自主高功能性结节,可考虑外科手术。(6)甲状腺结节合并合并甲状腺功能亢进,经内科正规治疗无效者可考虑手术。(7)甲状腺结节位于胸骨后或纵隔内者。(8)因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者,可作为手术治疗相对适应症。二、甲状腺功能亢进症(甲亢)手术适应证(1)中、重度甲亢经正规抗甲状腺药物治疗无效,或停药后复发,或131I治疗后复发或无法坚持长期服药者。 (2)甲状腺肿大显著,伴有压迫症状,或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢。(3)继发性甲状腺功能亢进(毒性多结节性甲状腺肿)或高功能腺瘤。(4)甲亢合并甲状腺癌或高度可疑甲状腺恶性肿瘤。下述情况属于手术禁忌证:伴严重Graves眼病;合并较重心脏、肝、肾疾病,不能耐受手术;妊娠初3个月和第6个月以后;青少年甲亢。三、甲状腺炎的手术适应证甲状腺炎主要依靠内科治疗,绝大多数情况下不考虑手术治疗,仅在少数条件下需要外科手术干预。(1)急性甲状腺炎伴有脓肿形成,经正规内科治疗无效者;(2)亚急性甲状腺炎不考虑手术治疗,如合并甲状腺癌者可考虑手术,手术安排最好在亚急性甲状腺炎症状消失后。(3)桥本甲状腺炎不考虑手术治疗,如合并甲状腺癌,或并发甲亢反复发作或进展性中度甲亢者,建议手术。
近日,我院甲状腺外科应用纳米碳甲状旁腺负显影技术,成功为十余位甲状腺癌患者实施了甲状腺切除及颈淋巴结清扫术,术后患者恢复好,均未出现手术并发症,甲状旁腺功能得到了妥善保护。近年来,甲状腺癌发病率不断增高,不少甲状腺癌患者需要进行甲状腺全切除及中央区淋巴结清扫术。除喉返神经功能障碍外,另外一个主要的手术并发症是甲状旁腺功能障碍。术者既要完整切除甲状腺、准确辨认和清扫中央区淋巴结,又要保护好甲状旁腺及其血液供应,虽然术者在术中精细操作,但仍有许多患者的甲状旁腺和淋巴结还是难以清晰辨认,如术中甲状旁腺不能或无法保留完好,患者术后就可能发生暂时或永久性甲状旁腺功能减退,甚至出现长期补充钙剂或低钙抽搐等严重并发症,极大地影响患者术后生活质量。纳米碳混悬注射液为纳米级碳颗粒制成的混悬液,具有高度的淋巴系统趋向性。由于绝大多数甲状旁腺位于中央区,且不接纳甲状腺的淋巴回流,因此,在甲状腺组织内注射纳米碳后,甲状腺及其引流区域的淋巴管及淋巴结大多数会被黑染,而甲状旁腺不会被黑染,使之与被黑染的甲状腺及淋巴结容易区分而被辨认,故称之为“纳米碳甲状旁腺负显影技术”。作为近年来应用于甲状腺术中辨认及保护甲状旁腺的新技术,其已被证实可显著降低术后发生甲状旁腺功能低下的风险,并作为国内专家共识加以推荐应用。目前,甲状腺外科通过应用术中喉返神经功能监测技术及纳米碳甲状旁腺负显影技术,显著提高了手术精确度,使疑难复杂的甲状腺手术喉返神经及甲状旁腺损伤的风险进一步降低,标志着我院在甲状腺癌手术治疗的规范化、标准化、精细化方面迈向新高度,为广大甲状腺手术患者带来福音。 孙映荷,华辉
2015年3月31日,随着3台疑难复杂性甲状腺手术的顺利结束,标志着术中喉返神经功能监测技术在我院成功开展。甲状腺与周围解剖关系精细复杂,喉返神经与血管关系纵横交错,喉返神经、甲状旁腺位置不恒定,术中很容易损伤而出现严重的并发症。特别是甲状腺癌术后复发和转移的病人,由于组织粘连严重,术中很难辨认和分离保护喉返神经,二次手术风险陡然增加数十倍,给手术医生和患者都带来很大的压力。术中喉返神经功能监测是上世纪90年代末期才出现的医疗技术,利用神经监测仪,在术中声带部位的导管上安装监测电极,术中对可疑的组织及出现神经的怀疑区域进行微电流点刺激,当刺激靠近喉返神经时,机器发出“嘟嘟嘟”报警声,医生根据提示,探查出神经的位置及走行方向,从中可判断喉返神经功能是否完整。一定程度上可以减少手术风险、降低术后严重并发症的发生几率。此类手术的开展,需要外科医生与麻醉科医生通力配合。为了保证手术成功,甲状腺外科孙文海主任与麻醉科王士雷主任术前进行了充分的沟通,保证了手术的顺利进行。术后三位病人无任何并发症发生,已痊愈出院。由于喉返神经监测具有术中导航、快速识别喉返神经走行、预测变异、保护喉返神经功能完整及降低喉返神经损伤发生率等特点,它能明显提高甲状腺及甲状旁腺手术的安全性,大大降低了术中喉返神经损伤、术后声音嘶哑的并发症,保证了医疗安全。目前该项技术可应用于所有甲状腺及甲状旁腺手术,尤其适合于①甲状腺恶性肿瘤需行颈部淋巴结清扫,尤其有中央组淋巴结肿大者;②甲状腺再次手术,解剖结构紊乱,组织粘连重者;③胸骨后甲状腺肿,考虑喉返神经有移位者;术前影像学提示有内脏转位或锁骨下动脉变异,可疑非返性喉返神经者;④已有单侧声带麻痹,对侧叶需行手术治疗者;⑤需行甲状腺全切术,特别是腔镜下手术;⑥喉返神经损伤后的修复手术;⑦甲状旁腺手术;⑧对音质、音调有特殊要求者等。
甲状腺髓样癌(MTC)恶性程度较高,介于分化型甲状腺癌与未分化癌之间,容易发生淋巴道转移(颈部及纵膈),也易通过血道发生远处转移,治疗难度大。它起源于甲状腺滤泡旁细胞,外科手术是甲状腺髓样癌的首选及主要治疗手段,内分泌治疗和I131治疗均无效,无手术指征者可以考虑放化疗、生物靶向治疗、支持治疗等,其预后较甲状腺乳头状癌和滤泡状癌差,据文献报道,如病变局限在甲状腺腺体内,患者10年生存率约为95%左右,如患者出现区域淋巴结转移,10年生存率约为75%左右,远处转移者的10年生存率约为40%左右。在我国,甲状腺髓样癌的发病率低。患者不幸患甲状腺髓样癌,如无禁忌证,外科手术是必需。手术前需要进行相关检查,除常规检查外,术前还需要检查降钙素(Calcitonin)和癌胚抗原(CEA),必要时进行RET基因突变检查等相关检测,另外需要通过多种检查手段以评估患者是否存在颈胸部淋巴结及远处器官转移等。甲状腺髓样癌的诊断多数情况下依赖实验室对降钙素和癌胚抗原的检测,确诊依赖于病理检查。对可疑甲状腺髓样癌患者,它们可以作为常规的实验室检查项目。一般来说,甲状腺髓样癌患者治疗前的降钙素和癌胚抗原是增高的,治疗后两者均会呈明显进行性下降,因此降钙素和癌胚抗原的测定(尤其是降钙素)可作为甲状腺髓样癌诊断和术后治疗随访的指标。如果术后降钙素和癌胚抗原的水平降到正常或一直在低位徘徊,一般认为肿瘤被全部去除。当然,它们下降的速度并不一致,一般治疗后1个月将会降至最低位。如果治疗后降钙素和或癌胚抗原水平升高,尤其是进行性上升,则提示肿瘤难于彻底去除或肿瘤复发。解释降钙素和癌胚抗原的测定结果时,医生和患者不能单纯看它们的绝对值,重要的是它们的变化趋势及增加幅度。需要注意的是癌胚抗原增高也应考虑其他肿瘤性疾病,因为它在甲状腺髓样癌中特异性不高。
甲状腺结节不可一切了之西安交通大学医学院第一附属医院内分泌科教授 施秉银 甲状腺结节在临床十分常见,随着现代影像检查技术的普遍应用,发现率明显提高。甲状腺结节的临床发病率一般为5%左右,如果进行高分辨率超声及CT等检查,则30%~50%的人都会有甲状腺结节。面对如此高发病率的甲状腺结节,临床处理不能太“过”。 不经穿刺活检别动刀 尽管发病率和检出率很高,但约95%甲状腺结节是良性的,故关键是把性质搞清楚。判断甲状腺结节的方法并不复杂,也不昂贵。首先可进行B超检查,B超是判断甲状腺结节数量、大小的最好方法,也可对结节的良恶性作出初步判断,为下一步治疗提供指导。CT、磁共振等并非判断甲状腺结节的初始检查方法,仅在少数情况下使用。 对甲状腺结节性质最可靠的诊断方法是细针穿刺活检和细胞病理检查。该项检查可以提供病变部位的病理信息,是目前公认的甲状腺结节术前诊断的“金标准”,对甲状腺结节性质判定的特异性和敏感性都在90%以上。穿刺诊断结果有恶性、可疑恶性、不确定、良性。临床处理应以上述结果作为指导。 甲状腺核素扫描是甲状腺结节诊断过程中另一个有用的指标,在过去应用较多,现在较前减少。以前认为扫描冷结节对恶性诊断的价值很重要。经大量研究发现,冷结节仅20%为恶性,80%为良性。但如果扫描是热结节,基本可以肯定为良性。所以目前核素扫描优先用于怀疑“高功能结节”的判断。 手术最好切干净 甲状腺癌是所有恶性肿瘤中恶性度最低的,除了一些恶性度很高的未分化癌外,现代治疗方法可以将大部分分化性甲状腺癌治愈。关键是要早期诊断并规范治疗,治疗后还应定期随访。 同大部分恶性肿瘤一样,甲状腺恶性肿瘤也是首选手术治疗。除微小分化性甲状腺癌外,肿瘤体积较大、多中心、有局部和远隔转移者均宜采用甲状腺全切。这不仅有利于彻底切除肿瘤,更主要的是为了日后的放射性碘治疗和随访。全切后再进行放射性碘治疗可获得较好效果。如果不全切甲状腺,放射性碘治疗时放射性碘大部分会进入到遗留的正常甲状腺组织,而不会到肿瘤细胞和组织中去。此外,理论上全切后身体内不会再产生甲状腺球蛋白,所以在随访中,如果甲状腺球蛋白升高了就意味着肿瘤复发,该项检查对判断甲状腺肿瘤是否复发敏感性很高。当然甲状腺全切有一定的风险,可能会引起甲状旁腺功能低下及喉返神经损伤等,因此只有有条件的医院和有经验的医师才能开展此手术。 无法手术切除的转移性甲状腺癌或手术后的残余病灶均可采用放射性碘治疗。甲状腺癌对普通的放疗(外照射)和化疗基本无效,除非上面提到的方法无效才可试用。故甲状腺癌一般不宜采用外照射放疗和化疗。但甲状腺淋巴瘤对放疗、化疗很敏感,故甲状腺淋巴瘤不需要手术,进行放疗和化疗即可。 过度治疗不可取 现在甲状腺结节过度治疗的情况异常严重,很多人一旦发现甲状腺结节,不经任何评估就进行手术治疗。甲状腺结节的检出率非常高,故所有检出者都进行手术将会带来巨大的过度医疗和医疗资源的浪费,也使大部分病人承受不必要的手术创伤和痛苦。当然,如果已经确定为恶性结节,或者高度怀疑者应积极手术。良性病变中结节很大有压迫症状,或有美观方面的考虑者可以手术。大部分良性病变,尤其B超发现的微小结节,不需要手术治疗,定期随访是最好的处理方式。患者定期到医院进行检查,根据变化情况决定进一步的处理方法。有甲低或促甲状腺激素(TSH)偏高者可以服用甲状腺激素进行治疗。随访中如果结节增大,可再次穿刺检查;如果无变化或缩小,可继续观察;如果增长较快或临床怀疑恶性也可手术。 感谢中华医学会内分泌学分会对本月主题的大力支持